八旬老人住院半年花費70多萬，為啥采血382次僅驗血12次？醫(yī)保局認(rèn)定醫(yī)院騙保11萬，家屬要求處理責(zé)任人

八旬老人住院半年花費70多萬，為啥采血382次僅驗血12次？醫(yī)保局認(rèn)定醫(yī)院騙保11萬，家屬要求處理責(zé)任人

八旬病人住院半年多花費70多萬，公立三甲醫(yī)院虛構(gòu)治療和藥品費用，醫(yī)保局調(diào)查認(rèn)定醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金11萬余元，由醫(yī)保中心予以追回，責(zé)令醫(yī)院退還患者個人支付的1.6萬余元。患者家屬認(rèn)為醫(yī)院欺詐騙取病人醫(yī)療費，要求依法依紀(jì)依規(guī)處理責(zé)任人。

>>>結(jié)賬單26處數(shù)據(jù)對不上

如果抽血382次，怎么會只有12次化驗？

2020年12月，江蘇胡先生85歲的父親因肺部感染住進(jìn)南京第一醫(yī)院呼吸科ICU。

今年11月10日，胡先生告訴華商報大風(fēng)新聞記者，“在他們醫(yī)院做手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療，2021年6月份出的院，花費了70多萬元。醫(yī)院每日清單我都保存下來了，結(jié)賬單據(jù)上有些數(shù)據(jù)相互矛盾。”

胡先生列舉了2021年3月26日至6月22日住院的88天里結(jié)賬明細(xì)單相互矛盾之處，結(jié)賬明細(xì)顯示：霧化吸入1103次，每次收費6.5元，但用于霧化吸入的藥只有48次的量；靜脈采血382次，每次收費5元，而結(jié)賬明細(xì)中血液化驗收費只有12次。

胡先生說：“抽血肯定是要化驗，如果抽了那么多次，怎么會只有12次化驗，抽血和化驗的次數(shù)明顯對不上，賬單上是相互矛盾的，我們家屬核對找出來26處不相符的。”

>>>收集一周藥袋問查房醫(yī)生

護(hù)士說給吃過了，下醫(yī)囑醫(yī)生怎么不知道這個藥？

“這些涉及用藥和手術(shù)，方方面面都有，比如開了治療前列腺的一種藥并沒有給我父親用，我是每天都看藥袋的。”

胡先生說：“我是查看每日清單時發(fā)現(xiàn)的，一次這個藥拿兩盒是2000多元，但服藥時我沒看到這個藥，我才注意每天送來的藥袋，藥袋上明明沒有這個藥。我收集了一周后，等醫(yī)生來查房時我才問的，醫(yī)生打馬虎眼，醫(yī)生下醫(yī)囑，怎么可能不知道這個藥？晚上讓護(hù)士過來說這個藥給我父親吃過了。我很奇怪，醫(yī)生不下醫(yī)囑，護(hù)士能隨便給病人吃藥？”

>>>出院研究賬單倆月發(fā)現(xiàn)問題

交涉很受氣：“對方稱醫(yī)保出大頭家屬只付少部斤斤計較啥？”

胡先生坦言住院的時候就有疑惑：“我們當(dāng)時不敢講這些東西，父親出院以后才敢跟他們提出來，出院以后我們把賬單在家研究了兩個月，感覺醫(yī)院是騙取醫(yī)保。”

胡先生說：“我父親是退休職工，有大病醫(yī)保，報銷比例是85%。”他當(dāng)面跟醫(yī)院交涉更來氣，“一開始和醫(yī)院交涉，他們不承認(rèn)，說沒有這些事情，我最初找呼吸科主任王某談的時候，居然說你們家屬只付了很少的錢，都是醫(yī)保出的，還斤斤計較干什么？我說該我出的我1分錢不會少，不該我出的讓我出什么？”

胡先生認(rèn)為，按醫(yī)保報銷比例家屬出的少，這也不是醫(yī)院騙保的理由。

“3天以后科主任就給我說他們整改過了，我看后面單子比前面少了15322.38元，也就是他們只給減了1.5萬，這更讓我來氣，比方說總費用上面1萬塊錢取掉以后，我個人支付的就要減掉15%，結(jié)果他們把醫(yī)保這部分減掉了，我個人支付的賬單上沒少錢。究竟轉(zhuǎn)移到什么地方，我們自己也查不到。”

>>>立案調(diào)查“醫(yī)保局把他們抓出來的”

核查違規(guī)費用11萬余元，責(zé)令追回退還

“我當(dāng)時就說我去醫(yī)保局投訴，醫(yī)院整改結(jié)果只改了小小一部分，最終還是醫(yī)保局把他們抓出來的。”

2021年9月，胡先生把證據(jù)交到南京市醫(yī)保局，“我把詳細(xì)的證據(jù)材料都提供給了醫(yī)保局，如果沒有這些證據(jù)，他們也不會認(rèn)定。他們立案調(diào)查了3個月，今年1月份向我們家屬反饋了調(diào)查結(jié)果，認(rèn)定共欺詐騙取病人醫(yī)療費用合計127452.72元，其中由醫(yī)保基金支付的110558.4元，個人支付的16894.32元。”

胡先生表示，南京市醫(yī)保局通過官網(wǎng)電子郵箱回復(fù)給他查處的結(jié)果，“我要求公開，我問他們具體數(shù)額怎么算的，他們說他們行政立案處理完，有些東西不便對外公布，但可以把結(jié)果告訴家屬。”

胡先生提供了立案通知書和電子版調(diào)查結(jié)論。

2022年6月，南京市醫(yī)保局向胡先生反饋調(diào)查結(jié)果

2022年6月27日，南京市醫(yī)保局官網(wǎng)“政務(wù)公開”答復(fù)稱，經(jīng)查，胡先生父親住院期間核查違規(guī)費用合計110558.42元。

2021年5月1日起實行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，按照法不溯及既往原則，經(jīng)研究決定，2021年5月1日前的違規(guī)收費金額中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出合計56612.06元，按照《南京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定由市醫(yī)保中心予以追回。5月1日后出院結(jié)算的違規(guī)收費金額中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出合計37052.04元，按照相關(guān)規(guī)定，責(zé)令退回，并處1倍罰款。同時，責(zé)令醫(yī)院全部退回個人負(fù)擔(dān)費用16894.32元。

>>>虛構(gòu)醫(yī)保亂七八糟弄了這么多

病人是弱勢群體，騙救命錢很惡劣

“醫(yī)保局已經(jīng)查實，但沒有對主治醫(yī)生和科室主任作出處理。我對這個非常有意見，我覺得不合理，醫(yī)保基金是老百姓的救命錢，也是國家的資金。”

胡先生說：“雖然醫(yī)保報銷我個人沒付多少錢，大部分走的醫(yī)保，但也是我們的血汗錢，虛構(gòu)醫(yī)保，亂七八糟的東西弄了這么多，我父親每月退休工資也就三四千元，醫(yī)院這樣弄幾個月工資就沒有了。”

胡先生稱自己也是通情達(dá)理之人，“我開始跟醫(yī)院交涉，他們要是改過就算了，但他們沒改。我去交涉時就應(yīng)該把多收的錢給我扣掉，妥善協(xié)商，但他們就是不認(rèn)賬，我才反映到醫(yī)保局。一般我們也不會計較這些東西，以前我們看病也不看這些對賬單的，都說醫(yī)者仁心，最起碼要遵守職業(yè)操守，他們做的太過分了。”

胡先生稱：“他們算是南京大醫(yī)院、老醫(yī)院，而且是三甲醫(yī)院，在我們一個住院病人上面動了這么多黑心錢，這樣一個三甲醫(yī)院，每天那么多病人，應(yīng)該舉一反三，好好查查他們醫(yī)院的賬。”

>>>醫(yī)保局認(rèn)定退錢家屬要求追責(zé)

必須擔(dān)責(zé)，要求對醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人依法依紀(jì)依規(guī)處理

“醫(yī)保局責(zé)成醫(yī)院把多收的錢退給我們，但至今醫(yī)院沒退。醫(yī)院欠我的錢，現(xiàn)在也不主動找我退，我能天天追著屁股后面要去嗎？”

胡先生表示，醫(yī)保局查處至今，醫(yī)院仍未清欠，“我們又不好到醫(yī)院去，醫(yī)保局說把醫(yī)院叫過來退給我們。我有醫(yī)保局給我的東西，我隨時可以到法院提起民事訴訟，要求醫(yī)院退錢，醫(yī)院這個是沒辦法賴的。”

醫(yī)保局認(rèn)定退錢，但他們家屬還要求追責(zé)，“今年1月5日，醫(yī)保局電話告知我，對醫(yī)院行政處罰的情況已抄送市衛(wèi)健委，我問責(zé)任醫(yī)生怎么處理，醫(yī)保局說對相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任追究，建議我本人向市衛(wèi)健委反映，讓我去找市衛(wèi)健委，我們2月份寫信把材料又轉(zhuǎn)到市衛(wèi)健委，要求責(zé)成醫(yī)院退回多收的個人支付醫(yī)療費用，向病人家屬道歉，現(xiàn)在已經(jīng)過去9個多月，當(dāng)時說正在調(diào)查處理中，說會跟我們電話聯(lián)系，但到現(xiàn)在沒有聯(lián)系。”

“一說到這兩個醫(yī)生，我感覺心情就沉重了。”提及最終訴求，胡先生表示：“我們要求包括這兩名醫(yī)生在內(nèi)的相關(guān)責(zé)任人得到依法依紀(jì)依規(guī)的處理，既然做了違規(guī)的事，就必須承擔(dān)違法的責(zé)任。”

>>>醫(yī)生不接受采訪 醫(yī)務(wù)處電話打不通

醫(yī)保局認(rèn)定醫(yī)院存在超標(biāo)超量重復(fù)收費 決定立案調(diào)查

11月13日，華商報大風(fēng)新聞記者聯(lián)系南京第一醫(yī)院呼吸科未果。

14日，記者繼續(xù)聯(lián)系，呼吸科工作人員稱：“王主任不在，你打她電話，不能提供她的個人手機號，她沒有辦公電話。”

記者稍后再次致電呼吸科辦公室，說明采訪意圖，工作人員答復(fù)稱：“她現(xiàn)在不在，你稍微等一會，過兩分鐘再打電話，我們喊王主任過來接聽你的電話。”

隨后記者再次打，工作人員表示王主任不在，“醫(yī)生個人不接受媒體采訪，可以打電話到醫(yī)務(wù)處，她說要通過醫(yī)務(wù)處，她個人不能接受采訪，這是醫(yī)院給我們的規(guī)定。”但記者多次撥打工作人員提供的醫(yī)務(wù)處電話，一直占線無法接通。

2021年11月，南京市醫(yī)保局出具立案通知書

南京市醫(yī)保局2021年11月出具立案通知書顯示已抄送南京市衛(wèi)健委。經(jīng)初步調(diào)查，認(rèn)為該醫(yī)院存在超標(biāo)、超量和重復(fù)收費等行為，違反了《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)規(guī)定，決定立案調(diào)查，調(diào)查終結(jié)后將依法作出處理。

今年2月25日，南京市衛(wèi)健委網(wǎng)上答復(fù)胡先生稱，已安排相應(yīng)處室核查，辦理需要一段時間，請耐心等待，結(jié)果出來后會第一時間反饋。

今年5月27日，南京市衛(wèi)健委再次答復(fù)稱，按照權(quán)限已要求醫(yī)院核查情況，并依法依規(guī)作出相應(yīng)處理，會馬上向該院了解人員的處理情況，然后反饋給胡先生。

胡先生表示:“醫(yī)保局成立檢查組，請專家搞了好幾個月，這些證據(jù)兩天是看不完的，他們固定了很多證據(jù)。我們希望市衛(wèi)健委盡快處理，因為醫(yī)保局已經(jīng)認(rèn)定了這種欺詐騙保行為。”

>>>醫(yī)院騙保需承擔(dān)哪些責(zé)任？

騙保手段五花八門 患者遭遇騙保要及時向醫(yī)保局反映

知名公益律師趙良善受訪指出，醫(yī)院騙保，輕則，需承擔(dān)行政責(zé)任。

根據(jù)《社會保險法》第88條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；

醫(yī)院騙保，重則，涉嫌保險詐騙罪。根據(jù)《刑法》第198條規(guī)定，進(jìn)行保險詐騙活動，數(shù)額較大的，處5年以下有期徒刑或者拘役，并處1萬元以上10萬元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處5年以上10年以下有期徒刑，并處2萬元以上20萬元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處10年以上有期徒刑，并處2萬元以上20萬元以下罰金或者沒收財產(chǎn)。

趙良善指出，目前騙保手段五花八門，國家醫(yī)保局最新曝光了2021年首批欺詐騙保案例，其中包括：遼寧省錦州市錦京醫(yī)院院長黃某某伙同醫(yī)院內(nèi)外多人通過借用職工、居民、學(xué)生醫(yī)保卡辦理虛假住院，騙取醫(yī)保基金290余萬元；湖南省長沙市望城坡春望醫(yī)院副院長李某某、院長兼法定代表人劉某某等人，在化驗檢查等方面騙取醫(yī)保基金425余萬元，等等。

趙良善建議，職能部門應(yīng)加強醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設(shè)，國家需建立完善舉報獎勵機制。趙良善提醒：“患者為防止醫(yī)院騙保，平時需提高自我保護(hù)意識，要向騙保說不，遭遇騙保時，要及時向醫(yī)保局反映。”

華商報大風(fēng)新聞記者 李華 編輯 楊德合

（如有爆料，請撥打華商報新聞熱線02988880000）