每年繳納上萬保費，手術后卻得不到理賠！保險公司：生病“癥狀”不符合理賠條款……

對于購買保險

大家都是想著未雨綢繆

比如當身體突發疾病時

可以在一定程度上減輕經濟負擔

早在2018年10月，南京的蔡先生為妻子選購了一份商業保險。不久前，他的妻子被診斷患上腫瘤。事后，蔡先生試圖向保險公司申請理賠，但他的請求卻遭到保險公司的拒絕。

據介紹，蔡先生為妻子購買的是中美聯泰大都會人壽保險有限公司的一款“健康隨心兩全險”，其中包括重大疾病和輕癥疾病兩種保險，每年要交11208元保費，繳納20年。

天有不測風云，今年5月，蔡先生的妻子在參加單位體檢時，發現腎臟有些問題。隨后，蔡先生帶妻子到南京多家醫院復查，最后妻子被診斷患有腎上腺腫瘤。確診后，蔡先生很快為妻子在鼓樓醫院辦理了住院手續。經過腹腔鏡手術，有問題的腎上腺連同腫瘤被一起切除。病理報告顯示，腫瘤為嗜酸性腎上腺皮質腺瘤。

在妻子住院的十多天里，除去醫保報銷外，夫妻倆還自費花了4萬多元錢。出院后，他突然想起健康保險，他立刻翻出保險合同，仔細對比了保險責任，蔡先生認為妻子的情況符合保險中關于“因腎上腺皮質腺瘤切除腎上腺”輕癥疾病的理賠范疇。

但當他提交理賠材料后，卻遭到保險公司的拒絕，這讓他百思不得其解。

為了進一步了解情況，近期，零距離記者陪同蔡先生來到位于南京國際金融中心的中美聯泰大都會人壽保險有限公司江蘇分公司，理賠部工作人員于女士表示，根據保險合同約定，投保人如果符合輕癥疾病賠付條件，可以獲得5萬元理賠，雖然蔡先生的妻子做了“腎上腺皮質腺瘤”切除手術，但并不滿足合同中的其他條件。

在合同條款上，理賠條件顯示為“腎上腺皮質瘤醛固酮分泌過高引起的繼發性的惡性高血壓”，雖然蔡先生的妻子檢查出患有腫瘤，但并沒繼發性高血壓等問題，因此，公司總部才給出了拒賠的通知。

對于保險公司理賠部的答復，蔡先生無法認可，在購買保險時，從未有人介紹過如此細節的“條款”，他只希望保險公司能夠按合同中輕癥疾病的標準進行賠付。然而，理賠部的于女士卻表示，總公司的決定就是不予賠付，如果蔡先生依舊心存疑惑，可以選擇走法律訴訟途徑。

對于疾病保險中的很多條款，非專業人士通常難以斷定是否達到標準。江蘇寧權律師事務所律師袁斌表示，該醫療保險中看似將腎上腺皮質腺瘤納入了輕癥的范疇，但又加設了“繼發性高血壓”等條件，這樣的做法是為了減輕保險公司的理賠責任。而在實際理賠中，這些條款對于投保人卻十分關鍵，簽訂保險時，保險公司應當進行明示，盡到足夠的說明義務。

但該條款的解釋實質上是通過對患者個體癥狀、身體指標的限定來限制其獲得理賠的權利。對于同一種疾病，不同的病人可能表現出不同的癥狀，單靠病癥差異就將部分人群排除在理賠范圍外，這樣的操作并不合理。

事后，蔡先生也在網絡中搜索過相類似的訴訟案例，很多情況下，法院判決保險公司敗訴。蔡先生把這些案例反映給了保險公司。經過溝通，很快蔡先生得到了保險公司的反饋，稱總部同意給予5萬元賠付。

保險公司雖然最終給予了賠付，但過程卻一波三折。短短12天，大都會保險公司竟然給出了兩種截然不同的賠付方案，對于其中的變化原由，零距離記者嘗試詢問理賠部的于女士，于女士表示，需要市場部出面解釋。但該公司市場部的劉女士以“缺少總部授權”為由拒絕了采訪。

對于保險公司是否會給出解釋，《零距離》欄目也將繼續關注！

（南京零距離）