醫(yī)療事故產(chǎn)生的費(fèi)用，為啥不能走醫(yī)保？

在地方規(guī)范性文件和國(guó)家法律相沖突時(shí)，法院依據(jù)地方規(guī)范性文件作出判決。結(jié)果，楊某6萬余元醫(yī)療費(fèi)走不了醫(yī)保，全部自行承擔(dān)。

這樁案子，讓楊某糟心了6年。6年間，他在醫(yī)院和法院之間奔走維權(quán)，身心俱疲。最終，經(jīng)檢察機(jī)關(guān)依法抗訴，判決結(jié)果反轉(zhuǎn)：撤銷原判決，醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷。

今年2月5日，楊某到湖北省黃石市檢察院送錦旗時(shí)說：“我對(duì)檢察機(jī)關(guān)的工作非常、非常、非常滿意，不是一個(gè)非常，是三個(gè)，感謝你們依法辦案，讓我體味到‘公平’的含義；感謝你們給予救助，幫我走出了生活困境。”

此案被最高人民檢察院評(píng)為2023年度十大行政檢察典型案例。

大冶市檢察院就楊某案召開研討會(huì)

6年奔走

高額醫(yī)療費(fèi)誰來支付？

2013年11月的一天，因疲勞駕駛，楊某發(fā)生交通事故受傷。

在某醫(yī)院治療期間，楊某的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定予以報(bào)銷。復(fù)診時(shí)，楊某發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定鋼板斷裂。2016年3月，楊某前往另一家醫(yī)院再行手術(shù)治療，支付醫(yī)療費(fèi)9萬余元。

楊某認(rèn)為，鋼板斷裂是某醫(yī)院前期治療不當(dāng)所致，故就損害賠償提起訴訟。經(jīng)醫(yī)療事故責(zé)任鑒定，某醫(yī)院的診療存在一定過錯(cuò)，屬輕微作用因素，為三級(jí)戊等醫(yī)療事故。法院認(rèn)定，這起糾紛為醫(yī)療損害賠償糾紛，判決某醫(yī)院承擔(dān)后期醫(yī)療費(fèi)的三分之一，即3萬元，其余6萬余元由楊某負(fù)擔(dān)。

楊某認(rèn)為二次手術(shù)的費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)保基金結(jié)算，于是向相關(guān)行政機(jī)關(guān)提出補(bǔ)償申請(qǐng)。行政機(jī)關(guān)根據(jù)地方規(guī)范性文件中關(guān)于“醫(yī)療事故產(chǎn)生的費(fèi)用、醫(yī)療糾紛造成的意外傷害”的規(guī)定，認(rèn)定楊某的情況不在醫(yī)保基金支付范圍，決定不予補(bǔ)償。

楊某不服該決定，提起行政訴訟，請(qǐng)求法院撤銷不予補(bǔ)償決定，判決行政機(jī)關(guān)對(duì)其自擔(dān)的6萬余元予以補(bǔ)償支付。

法院審理認(rèn)為，行政機(jī)關(guān)依據(jù)的規(guī)范性文件合法有效，遂判決駁回楊某的訴訟請(qǐng)求。

此后幾年里，楊某堅(jiān)持認(rèn)為醫(yī)療事故產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保基金支付，于是在醫(yī)院和法院之間來回奔走。

多輪敗訴的苦楚，高額的醫(yī)療費(fèi)，生活的重?fù)?dān)，以及身體的殘疾，讓楊某的生活舉步維艱。2021年，楊某向大冶市檢察院申請(qǐng)監(jiān)督。

精準(zhǔn)抗訴

地方規(guī)范性文件不能違反國(guó)家法律

國(guó)家建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)，旨在保障公民在患有疾病等情況下依法從國(guó)家和社會(huì)獲得幫助。為什么僅因楊某所主張的是醫(yī)療事故產(chǎn)生的費(fèi)用，就被排除在醫(yī)保報(bào)銷范圍之外？

受理?xiàng)钅车谋O(jiān)督申請(qǐng)后，承辦檢察官調(diào)閱了全部卷宗，多次前往行政機(jī)關(guān)了解新農(nóng)合等規(guī)范性文件適用情況，并與司法局進(jìn)行充分溝通，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確立的背景、目的和內(nèi)容進(jìn)行深入研究。

經(jīng)多方調(diào)查，承辦檢察官找到了癥結(jié)所在：行政機(jī)關(guān)依據(jù)的、法院援引的案涉地方規(guī)范性文件與社會(huì)保險(xiǎn)法相沖突——社會(huì)保險(xiǎn)法所規(guī)定的不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用并不包括“醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用”。案涉地方規(guī)范性文件實(shí)際上限縮了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，不當(dāng)減損了當(dāng)事人合法權(quán)益，違反了社會(huì)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定。

“從法理上說，地方規(guī)范性文件不能違反國(guó)家法律規(guī)定。”承辦檢察官認(rèn)為，楊某在起訴時(shí)明確提出審查規(guī)范性文件合法性的訴訟請(qǐng)求，法院在沒有嚴(yán)格審查規(guī)范性文件合法性的情況下，引用了違反上位法的文件規(guī)定，導(dǎo)致錯(cuò)誤判決。

2021年11月，黃石市檢察院以法律適用錯(cuò)誤為由向法院提出抗訴。2023年7月，法院作出改判，支持檢察機(jī)關(guān)抗訴理由。次月，楊某的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)保支付比例得到報(bào)銷。

至此，一樁誤判了7年的案子塵埃落定。

大冶市檢察院向行政機(jī)關(guān)送達(dá)檢察建議書

承辦檢察官在走訪楊某時(shí)了解到，一場(chǎng)車禍，一場(chǎng)醫(yī)療事故，一次誤判，致使楊某的生活陷入困頓。

“楊某生活遭遇困難，7年維權(quán)更是辛酸苦楚，檢察機(jī)關(guān)理應(yīng)伸出援助之手，幫他渡過難關(guān)。”在依法抗訴前，檢察機(jī)關(guān)通過公開聽證、公開送達(dá)等形式，引導(dǎo)楊某明辨法理，并積極協(xié)助楊某申請(qǐng)司法救助、民政救助，解決其燃眉之急。

感受到公正對(duì)待后，楊某一掃往日愁容。他說，是檢察機(jī)關(guān)讓他真切感受到了公平和正義。

延伸履職

從根子上解決民生堵點(diǎn)

楊某一案，具有典型意義。

“就醫(yī)是民生之急，社保是民生之依。”承辦檢察官說，醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的一項(xiàng)重大制度安排，醫(yī)有所保，才能兜牢民生底線。

當(dāng)?shù)胤揭?guī)范性文件出現(xiàn)漏洞、不當(dāng)減損老百姓的醫(yī)保補(bǔ)償待遇時(shí)，檢察機(jī)關(guān)須及時(shí)開展精準(zhǔn)監(jiān)督，彰顯法律的應(yīng)有之義。

為避免類似問題再次發(fā)生，檢察機(jī)關(guān)及時(shí)向地方人大提出規(guī)范性文件合法性審查，同時(shí)，向相關(guān)行政機(jī)關(guān)發(fā)出檢察建議，督促行政機(jī)關(guān)開展醫(yī)保專項(xiàng)活動(dòng)，對(duì)與楊某類似的情況進(jìn)行梳理，及時(shí)將相關(guān)人員的醫(yī)療費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，保障醫(yī)保政策統(tǒng)一正確實(shí)施。

2023年9月，當(dāng)?shù)厮痉ň种潞瘷z察機(jī)關(guān)，對(duì)本地兩部規(guī)范性文件已廢止作出說明。相關(guān)行政機(jī)關(guān)于同月也作出回復(fù)：采納檢察建議，已及時(shí)清理歷史遺留問題，今后對(duì)類似情況將以本案為指導(dǎo)，依法依規(guī)予以報(bào)銷。

“這個(gè)案例所折射出的是，行政檢察工作在以個(gè)案推進(jìn)實(shí)現(xiàn)公平正義的同時(shí)，擔(dān)負(fù)的是參與國(guó)家有效的系統(tǒng)化治理這一更為宏大的使命。”中國(guó)法學(xué)會(huì)行政法學(xué)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、北京大學(xué)法學(xué)院教授王錫鋅對(duì)此案評(píng)價(jià)道。他認(rèn)為，此案中，檢察機(jī)關(guān)及時(shí)協(xié)同相關(guān)部門、法院和政府推動(dòng)了當(dāng)?shù)剡`反上位法的新農(nóng)合保險(xiǎn)辦法以及相關(guān)違法規(guī)范的廢止，所產(chǎn)生的效應(yīng)由點(diǎn)到面，把系統(tǒng)治理落到了實(shí)處。

努力讓人民群眾在每一個(gè)司法案件中感受到公平正義，在每一個(gè)案件辦理過程中堅(jiān)持良心之問、事實(shí)之問、民生之問，在民生關(guān)切和司法溫度之間，黃石檢察機(jī)關(guān)的探索腳步從未停歇。2023年以來，黃石檢察機(jī)關(guān)充分發(fā)揮法治智慧、檢察智慧，實(shí)質(zhì)性化解行政爭(zhēng)議、促成民事和解40件；針對(duì)監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的普遍性、突出性問題，制發(fā)社會(huì)治理檢察建議123件，有效促推訴源治理，用心用情當(dāng)好人民利益的守護(hù)者。

（檢察日?qǐng)?bào)·政和周刊版 作者：劉怡廷 蔡明儀）

來源： 山東省人民檢察院