打過肺炎疫苗，為什么還得支原體肺炎？抗體陰性仍被確診？專家詳解9大熱點問題

工人日報中工網(wǎng)記者姬薇

最近，多地支原體肺炎呈現(xiàn)持續(xù)高點不下降的局面，各個醫(yī)院的兒科人滿為患，一針難扎，有的孩子可能治療了一段時間，效果仍不好。家長們很焦慮，我們的孩子為什么就患支原體肺炎了？為什么治療這么長時間了還不好？我們打過肺炎疫苗了，為什么還會得這個肺炎呢？

針對近期支原體肺炎9大熱點問題，本期特邀北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科主任醫(yī)師郝宏文做出了詳細(xì)解答。

問1：打過肺炎疫苗了，為什么還會得支原體肺炎？

答：這其實也是我們在臨床上常常回答家長的問題。通常小孩和老人接種的肺炎疫苗，它主要針對肺炎鏈球菌，而現(xiàn)在這種比較流行的肺炎它的病原體是肺炎支原體，而目前針對肺炎支原體的疫苗是沒有的，所以即使接種了肺炎的疫苗，也不能預(yù)防支原體肺炎，因為病原體不一樣。當(dāng)然，肺炎疫苗對預(yù)防肺炎鏈球菌引起的肺炎等疾病有積極的意義。

問2：發(fā)燒咳嗽時候去查血，肺炎支原體抗體是陰性，并沒有陽性，為什么最后還是成了支原體肺炎呢？

答：這是因為肺炎支原體抗體出現(xiàn)陽性最多的時間大多是感染后57天，所以發(fā)病之初檢查可能會是陰性，而且還有一部分會假陰性，因此，肺炎支原體抗體陰性并不能排除肺炎支原體感染。

問3:支原體肺炎的特點是什么呢？日常怎樣鑒別呢？

答：支原體感染的肺炎，它的特點是“兩重一輕”，首先第一個是癥狀比較重。孩子主要表現(xiàn)為發(fā)熱咳嗽比較嚴(yán)重，大多會持續(xù)高熱，或者是低熱一直持續(xù)，咳嗽表現(xiàn)得非常重，在發(fā)病初的一兩天，咳嗽可能不明顯，后來咳嗽逐漸明顯，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性的、刺激性的咳嗽，就是咳嗽起來是一大陣，甚至咳得嚴(yán)重會嘔吐，流眼淚等等。這種咳嗽，一開始往往是痰不多，表現(xiàn)為干咳，在病程的中后期才會出現(xiàn)有痰。——這是“第一個重”

這種肺炎，雖然發(fā)熱咳嗽嚴(yán)重，在病情的初期和中期，往往聽不到肺部的啰音，所以，大夫聽診肺部后沒有干濕啰音，通俗地來說就是聽診肺是沒有什么問題的。——這是“一輕”

此病特點是兩重一輕，那第2個重，就是胸片表現(xiàn)比較重。如果一個孩子發(fā)燒三天以上，高熱三天以上或者低熱反復(fù)，咳嗽逐漸加重超過三四天，也一定要考慮這種肺炎的，雖然聽診無明顯異常，醫(yī)生一般也會建議孩子拍一個胸片看看有否肺炎的問題，胸片就可能會出現(xiàn)肺部炎癥的表現(xiàn)，有的是斑片狀，有的甚至是大片的白色實變，甚至有胸腔積液等等，這個就是第2個重。

肺炎支原體肺炎的特點簡單歸結(jié)為“兩重一輕”。家長朋友如果發(fā)現(xiàn)自己的孩子發(fā)熱咳嗽有這樣的特點，一定要注意肺炎支原體肺炎的可能，必要時在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行胸部X線甚至胸部CT的檢查。

問4：肺炎支原體是怎么感染的？怎么預(yù)防？

答：肺炎支原體的感染和常見的呼吸道感染病是一樣的，主要是通過口鼻來傳染的，所以在人群密集的地方，或者和病患近距離密切接觸，如果沒有采取防護措施，是很容易被傳染的。

針對傳染途徑，我們強調(diào)孩子盡量少去人多、密閉、空氣不流通的地方，如果是正值疾病高發(fā)期，建議孩子去上述這些地方時盡量戴口罩，還要勤洗手，當(dāng)然還要有充足的睡眠、合理的飲食、根據(jù)天氣情況適時增減衣服，這樣才能增強孩子抵抗力，避免肺炎支原體的感染。

如果家里有人已經(jīng)支原體感染，盡量采取戴口罩或者是分隔開房間居住，家中要勤開窗換氣。尤其是有兩個孩子的時候，特別容易互相傳染。

問5：肺炎只是影響肺部，還會有其他的并發(fā)癥嗎？

答：支原體肺炎對人體的影響是比較廣泛的，輕癥的肺炎用藥幾天以后就好轉(zhuǎn)逐漸痊愈了，對于重癥的或發(fā)熱時間長、肺部影像學(xué)比較重的這種肺炎，影響就比較大。

常見的并發(fā)癥又分為肺內(nèi)和肺外兩大部分，肺內(nèi)的就包括了塑形支氣管炎、栓塞（可獨立或并有其他部位）、胸腔積液、也有的孩子可能會合并哮喘急性發(fā)作、以及混合肺部感染；肺外的，包括神經(jīng)系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚、肝損害、腎損害等，其中比較常見的有心肌炎，心肌損害，還有肝損害，

另外在神經(jīng)系統(tǒng)里，常見的可能會并發(fā)腦炎。皮膚合并癥會出現(xiàn)一些皮疹，血液系統(tǒng)呢，可能會有一些血小板等血細(xì)胞的一些變化。各個系統(tǒng)也會有嚴(yán)重的合并癥，甚至?xí)＜暗缴圆荒艿粢暂p心。

問6：為什么一開始就吃頭孢了，癥狀還是越來越重？

答：這是因為青霉素及頭孢類的抗生素是通過抑制細(xì)胞壁的合成而發(fā)揮作用的，但是肺炎支原體感染的時候，肺炎支原體是沒有細(xì)胞壁的，所以頭孢類起不到作用，運用阿奇霉素或紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物，主要是抑制蛋白質(zhì)的合成，從而抑制支原體的活性，而發(fā)揮抗感染的作用的。

所以如果是感染了肺炎支原體，用頭孢是沒有效果的。但是有一些患者可能合并有細(xì)菌感染，也會聯(lián)用頭孢類抗生素。

問7：支原體肺炎，應(yīng)該怎樣治療？

答：如果是支原體肺炎，一般分為輕癥和重癥。輕癥的肺炎，是用大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素治療三天，根據(jù)病情也可能會延長到5天，或者可以用環(huán)酯紅霉素、羅紅霉素等。同時可以用一些止咳化痰的藥物。中醫(yī)辨證后一般可以用麻杏石甘湯加減。

重癥的支原體肺炎主要是要用阿奇霉素治療7天，然后停34天以后再根據(jù)情況，可能需要第2個療程，或者第3個療程，配合止咳化痰、霧化吸入等，必要時抗凝治療。

中醫(yī)可用麻杏石甘湯合三子養(yǎng)親湯、黃連解毒湯加減治療。這個過程中如果癥狀不緩解，持續(xù)發(fā)熱或咳嗽劇烈，還要根據(jù)情況考慮是否屬于耐藥、有混合感染，或者其他合并癥問題，考慮換用其他抗生素、加用激素、聯(lián)用抗生素、支氣管鏡灌洗、免疫球蛋白等其他治療。這個需要醫(yī)生根據(jù)情況來決定。

總之，每個患者的情況是不一樣的，在治療原則的指導(dǎo)下，具體問題具體分析和解決。期間，孩子應(yīng)該適當(dāng)飲水、霧化以稀釋痰液，進(jìn)食易消化食物等。

問8：為什么用阿奇霉素和紅霉素了，但是病情還是沒有好轉(zhuǎn)？

答：這個是因為病情的好轉(zhuǎn)和以下因素有關(guān)，第1個就是感受這個病原體毒力的強弱，第2個就是我們身體抵抗力的做出的反應(yīng)是不是適度（太弱、太強烈都不行），第3個就是藥物是否有耐藥的問題。如果這個孩子，感受病原體毒力比較強，孩子的免疫力弱或者是太強，這時藥物不足以削弱病原體或抑制過強的免疫反應(yīng)，所以即使用藥也沒能很快抑制病情的發(fā)展。

肺炎支原體肺炎分為輕癥肺炎和重癥肺炎，還有難治性支原體肺炎，是指正規(guī)大環(huán)內(nèi)脂類抗生素比如阿奇霉素等治療7天以后，臨床癥狀體征或者影像學(xué)檢查仍沒有好轉(zhuǎn)，或者出現(xiàn)其他合并癥的。

今年2023年的指南，又提到了“大環(huán)內(nèi)酯類無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎”，是指正規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療72小時病情沒有好轉(zhuǎn)。如果考慮耐藥，可選用新型四環(huán)素類藥物如多西環(huán)素和米諾環(huán)素，此類藥物適用于8歲以上兒童，8歲以下為超說明書應(yīng)用，需要充分評估。所以同樣是支原體感染，因為各個因素的不同，病情的發(fā)展變化是不一樣的。而這種難治性肺炎或無反應(yīng)性的，往往容易發(fā)展成重癥肺炎，除了抗生素治療外，常常需要配合多種治療藥物和手段。

問9：肺炎支原體感染后期，孩子出現(xiàn)食欲不好，咳嗽持續(xù)，怎么辦？

答：一部分患支原體肺炎的孩子經(jīng)過抗感染治療2~3個療程以后，還是有一些咳嗽癥狀，或者是在疾病治療的后期，孩子表現(xiàn)出來食欲不好，咳嗽持續(xù)有痰，這個時候，從西醫(yī)考慮可能有氣道高反應(yīng)問題，可以采用霧化等方式。

中醫(yī)治療也有優(yōu)勢，中醫(yī)認(rèn)為疾病后期余邪未盡、正氣已傷，采用中藥進(jìn)行清解余邪、扶助正氣，同時還可以采用一些中醫(yī)的其他手法，比如拔罐、推拿等來輔助肺炎的恢復(fù)。

（來源：工人日報客戶端）

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